Esta información es de carácter confidencial y será utilizada exclusivamente en cumplimiento de la Circular Externa No. 000009 / 2016 y la Circular Externa 20211700000005-5 /2021, expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud.
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Importante: Antes de diligenciar el formulario, verifique que cuenta con toda la información requerida. Se recomienda descargar el formato en blanco para conocer previamente los campos que deberá completar.
Nota: Este PDF en blanco es únicamente un documento de referencia. No debe ser diligenciado; su finalidad es informarle sobre los datos que se le solicitarán a continuación.
También le serán solicitados en el proceso los siguientes documentos en formato PDF:
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Copia de Cédula (El archivo en PDF no debe superar los 1.6 M /1600 KB)
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