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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO SARLAFT/PADM- SICOFS/ST – PRESTADORES DE SERVICIOS PERSONA NATURAL v2


Esta información es de carácter confidencial y será utilizada exclusivamente en cumplimiento de la Circular Externa No. 000009 / 2016 y la Circular Externa 20211700000005-5 /2021, expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Por favor digite número de documento correspondiente.

IMPORTANTE: Ingresar únicamente números, sin puntos, guiones, comas, símbolos, ni espacios en blanco.

Antes de diligenciar este formulario asegúrese de contar con toda la información requerida Descargar formulario en blanco (Este pdf en blanco NO SE DILIGENCIA, solo es de ejemplo para que usted tenga conocimiento de los datos que a continuación se le van a solicitar). También le serán solicitados en el proceso los siguientes documentos en formato pdf:

  1. RUT
  2. Copia de Cédula

Este formato fue diseñado y construido por Clínica de Occidente.
Agnos S.A.S BIC actua en calidad de tratante de la información registrada.